Slaapmiddelen en benzodiazepines

SLAAPMIDDELEN EN KALMEERMIDDELEN : BENZODIAZEPINES

(02-12-2013)

WAT ZIJN BENZODIAZEPINES

Het is een verzamelnaam van gelijkaardige chemische stoffen .Ze worden gebruikt als slaapmiddel, angstwerend middel, kalmeermiddel, spierontspanner, anti-epilepticum, korte narcose. Vooral echter als slaapmiddel en kalmeermiddel worden ze vooral massaal gebruikt en misbruikt. Meer dan 10 % van de Belgische bevolking neemt dagelijks een benzodiazepine.

VERSCHILLENDE SOORTEN BENZODIAZEPINES

Er is een verschil tussen de verschillende soorten benzodiazepines in snelheid van werking, werkingsduur, kracht, slaapverwekkende eigenschappen, angstwerende eigenschappen en spierrelaxerende eigenschappen..

Verschil in effect van de verschillende benzodiazepines.

Verschil in werkingsduur, kracht… Wat uitleg:

Halfleven = eliminatiehalfwaardetijd = na hoeveel tijd is de helft van de stof of zijn actieve metabolieten uit het lichaam = correleert met de werkingsduur.
Snelheid van werking = wanneer maximum concentratie in bloed bij orale toediening = correleert met snelheid van werking
Kracht = in vergelijking met diazepam 1mg
Lipofiel = vetoplosbaarheid = correleert met snelheid van werking

Zowel de snelheid van werking als de eliminatietijd kunnen sterk variëren van persoon tot persoon. Vooral bij ouderen vertraagt de snelheid van werking en verlengt de eliminatietijd zodat men zeer beducht moet zijn voor accumulatie bij ouderen.

De wijze van eliminatie is deels door de lever deels via de nieren.
Dus extra oppassen bij verminderde lever of nierwerking.

Stofnaam	Productnaam	Snelheid werking (uur)	Halfleven in uur	Equivalente dosis	waarvoor
Alprazolam	Xanax, alprazolam	1-2	12-15	0.5mg	angst
Bromazepam	Lexotan, bromazepam	2	10-20	6 mg	angst
Brotizolam	Lendormin	1	3-8	0.25mg	slaap
Clobazam	Frisium	1-4	18-40	10mg	angst
Clonazepam	Rivotril	1-4	30-40	1.5mg	Angst epilepsie
Clorazepam	Tranxene, Uni-tranxene Belseren	45 min	42-90	15mg	Angst epilepsie
Clotiazepam	Clozan	1	6-18	5-10mg	angst
Cloxazolam	Akton	3	40-70	1mg	Angst epilepsie
Diazepam	Valium, diazepam	½ - 1 ½	42 – 100	10mg	Angst Epilepsie Spierontsp
Flunitrazepam	Rohypnol, Flunitrazepam	1 ½ - 2	16-35	1mg	slaap
Flurazepam	Staurodorm	1	24-60	15-30mg	slaap
Lorazepam	Temesta, lorazepam	2-5	12-16	1 mg	Angst epilepsie
Lormetazepam	Loramet, lormetazepam, metatop	0.5 -2	10-12	1.5mg	slaap
Nitrazepam	Mogadon, Nitrazepam	2	30-40	10mg	Slaap epilepsie
Oxazepam	Seresta, oxazepam	2-3	5-15	20mg	angst
Prazepam	Lysanxia	2 -6	42-100	20mg	angst
Triazolam	Halcion	0.5-2	3-5	0.25mg	slaap
Benzodiazepine agonisten : Zolpidem,	Stilnoct, zolpidem, zolpitop	0.5-3	2.4	20mg	slaap
Benzodiazepine agonisten : zopiclone	Imovane, ,zopiclone	0.50-3	5	15mg	slaap

Er bestaan grote verschillen in farmacokinetiek ( absorptie, distributie, metabolisme en excretie) tussen de verschillende benzodiazepines

De eliminatiehalfwaardetijd en de distributiehalfwaardetijd zijn bepalend voor de werkingsduur. Benzo’s met een lange eliminatiehalfwaardetijd gaan zich vlugger opstapelen of accumuleren. Accumulatie treedt niet op bij eenmaal daags gebruik van benzodiazepines met een eliminatiehalfwaardetijd die korter is dan 24 uur, zoals oxazepam of lorazepam. Bij benzodiazepinegebruik tot maximum een week zal er bij normale dosering van alle benzo’s weinig accumulatie optreden
De lipofiliteit (vetoplosbaarheid) van een benzodiazepine bepaalt voor een belangrijk gedeelte de snelheid van werking. Als snel effect gewenst is, bijvoorbeeld bij acute angst of agitatie, dan is in het geval van orale medicatie een lipofiele benzodiazepine als diazepam een rationele keuze.
Het innemen van een benzodiazepine samen met voedsel vertraagt eveneens de absorptie en maakt dat het minder snel werkt.
Omeprazole vertraagt de clearance van benzo’s en kunnen verantwoordelijk zijn voor te hoge bloedspiegels en verlengde werking.
De benzodiazepine-agonisten zolpidem en zopiclone zijn geen benzodiazepines en worden enkel als slaapmiddel gebruikt. Er zou ook minder snel gewenning optreden met hierdoor verminderde werking.

GEVAREN VAN BENZODIAZEPINE

De kwantiteit van de slaap stijgt wel maar de kwaliteit daalt aanzienlijk. De hoeveelheid droomtijd (REM slaap) neemt af. Slapen met een slaapmiddel is een soort kunstmatig coma en geen normale slaap die noodzakelijk is voor onze normale hersenfunctie.
Slaperigheid ook overdag. Pas op voor auto rijden.
Cognitieve problemen: verminderde concentratie en verminderd geheugen. Opletten voor studenten.
Valgevaar bij gebruik door ouderen door slaperigheid, coördinatiestoornissen en spierrelaxatie.
Afhankelijkheid. Reeds na enkele weken ontstaat psychische en fysieke afhankelijkheid en bij plots stoppen kunnen derving verschijnselen optreden
Irreversibele schade. Bij chronische gebruikers kan zelfs na het stoppen van een benzodiazepine een traag, soms zelf onvolledig herstel van de cognitieve functies optreden.
Overdosis. Meestal geen overlijden tenzij in zeer hoge dosis + in combinatie met alcohol. De slaapverwekkende zijn gevaarlijker dan de angstwerende. Flunitrazepam (Rohypnol) en temazepam zijn gevaarlijker.
Paradoxaal gedrag. Vooral bij ouderen met organisch cerebraal lijden kunnen benzo’s soms angst, slapeloosheid en agressie uitlokken.
Zwangerschap: vergroot risico op congenitale afwijkingen (open verhemelte). Ademhalingsdepressie bij pasgeborene.
Borstvoeding. Benzodiazepines gaan over in de moedermelk. Tijdens gebruik geen borstvoeding geven.

GEWENNING OF TOLERANTIE VAN BENZODIAZEPINES

Bij langdurig gebruik treedt tolerantie op: men heeft steeds hogere dosis nodig om hetzelfde effect te bereiken.
Het slaapverwekkend effect neemt reeds af na enkele dagen tot weken gebruik . Het anti-epileptische effect na enkele maanden.
Het angstremmend en amnestisch (veel vergeten )effect van benzodiazepinen vermindert daarentegen in de tijd niet waardoor het ontstaan van gewenning geen belemmering is voor langdurige anxiolyse.

DERVINGVERSCHIJNSELEN OF ONTWENNINGSVERSCHIJNSELEN

Indien reeds verslaving opgetreden is door langdurige gebruik en/of hoge dosissen treden ontwenningsverschijnselen op bij stoppen.

Angst en slapeloosheid, tremor, zweten, tintelingen, maag-darmproblemen, hypersensiviteit, enz.
Bij 10 à 15 % der patiënten verdwijnen de dervingsverschijnselen pas na enkele maanden of zelfs jaren
De duur van de ontwenningsverschijnselen varieert, maar kan tot zes weken en soms langer duren. Sommige mensen die zeer lang benzo’s hebben genomen kunnen kleine ontwenningsverschijnselen blijven behouden tot enkele maanden na het stoppen.
Ontwenningsverschijnselen kunnen beginnen enkele uren tot enkele dagen na het stoppen.
Inde de eerste week zijn ze het hevigst maar verminderen dan traagjes gradueel.

BEHANDELING MET BENZODIAZEPINE

Met een zo laag mogelijke dosis starten en dit zeker bij ouderen. Bij aanvang van de behandeling daarom zo laag mogelijk te doseren.
Probeer de behandeling zo kort mogelijk te houden. Stel op voorhand een einddatum in. Voorbeeld bij angst 4 weken en dan gradueel stop. Of overschakelen na enkele (2) weken op de “zo-nodig” modus met duidelijk bepalen van de dagelijkse limiet.
Als slaapmiddel het benzodiazepine maximum gedurende één week toedienen. Indien langer gebruik nodig is, is het aan te raden het benzodiazepine alternerend te nemen (b.v. om de twee tot drie nachten). Ook een goede methode is met jezelf een afspraak maken. Als ik op dit uur (voorbeeld 01 uur) de wekker nog zie dan neem ik iets.
Bij ieder nieuw voorschrift de noodzaak terug in vraag stellen.
Opletten met gelijktijdig gebruik van alcohol. Ze versterken elkaars effect.
Inslaap: kortwerkend, snelle werking, geen accumulatie, weinig gewenning. Zolpidem, Zopiclone, Triazolam (Halcion), Brotizolam (Lendormin), Lormetazepam (Loramet, , metatop). Gezien de lange werkingsduur is flurazepam (Staurodorm) niet geschikt als slaapmiddel.
Angst : langere werking zonder opstapeling, geen sedatie. Alprazolam (Xanax), Bromazepam (lexotan), Clothiazepam (Clozan), Lorazepam (temesta)
Inslaapstoornissen + angst: Diazepam (valium), flurazepam (Staurodorm)
Angst bij een patiënt die bang is voor de effecten van benzodiazepine: oxazepam (Seresta) Door zijn geleidelijke absorptie minder piekspiegel, minder ‘high’ gevoel .
Als snel effect gewenst is, bijvoorbeeld bij acute angst of agitatie, dan is in het geval van orale medicatie een lipofiel benzodiazepine als diazepam een goede keuze. Intraveneuze toediening werkt sneller dan orale toediening maar intramusculaire toediening daarentegen niet.
Preventie van alcoholonthoudingsverschijnselen, vooral bij risico van delirium. clorazepam, diazepam en oxazepam.

AFBOUWEN BENZODIAZEPINES

Hoe langer het gebruik en hoe hoge de dosis des te voorzichter en trager de afbouw moet gebeuren. Gezien stoppen met benzodiazepines niet gemakkelijk is, is motiveren en uitleggen wat er gaat gebeuren heel belangrijk. Het succes is bij jonge mensen beduidend groter.

Stap 1 : Overschakeling naar een benzodiazepine met lange halveringstijd zoals diazepam in equivalente dosis (zie tabel). Het overschakelen moet gradueel gebeuren (vb om de week). Indien de patiënt het benzodiazepine in meerdere giften per dag neemt wordt het best één dosis per keer vervangen. Er wordt gestart met de dosis vóór het slapengaan

Stap 2: Om de twee weken wordt de aanvankelijke dosis verminderd met 10% . Dus in 20 weken volledige stop. De apotheek kan de capsules met de correcte dosis maken. Soms kan het nodig zijn de reeds bereikte dosis langer aan te houden. De patiënt wordt best om de 14 dagen terug gezien om problemen, dervingverschijnselen op te vangen en om patiënt te motiveren om vol te houden.

Hulpmedicatie: soms is het nodig hulpmedicatie bij te nemen. Probeer indien mogelijk dit te vermijden.

Antidepressiva zijn wanneer tijdens het afbouwproces depressie optreedt. Wel duurt het enkele weken vooraleer het gewenst effect optreedt. Eens een antidepressivum gestart is, moet de behandeling gedurende meerdere maanden worden verder gezet om recidieven te vermijden. Het is belangrijk dat het benzodiazepine volledig is afgebouwd vooraleer het antidepressivum wordt gestopt. Het stoppen van het antidepressivum moet eveneens geleidelijk gebeuren omdat ook stoppen van deze middelen dervingsverschijnselen kan uitlokken, zij het minder uitgesproken.
Beta-blokkers, b.v. propranolol in lage dosis (b.v. 20 mg 3 maal daags), kunnen nuttig zijn voor de verlichting of controle van symptomen zoals palpitaties en tremor.

Andere: Stress beheer, leren omgaan met emoties , het aanpassen van de omgeving en zijn problemen zijn eveneens essentieel zowel in het afbouwen als in het voorschrijven van bezondiazepines.

Zeker ook te lezen

Dokter John

disclaimer